受

委

托

人

1—2

名

，男/女，    年    月    日出生，   族，单位及职务

，住址                            ，电话

，男/女，    年    月    日出生，   族，单位及职务

，住址                            ，电话

委托

原因

上列委托人因与                    纠纷一案，根据法律规定，该委托人

自愿委托上列受委托人并经其同意为诉讼代理人。

委托

权限

一、代为向人民法院提起诉讼；

二、代为反驳对方当事人的诉讼请求，进行辩论；

三、代为提出回避申请，收集提供证据；

四、代为收取人民法院送达的各种法律文书；

五、代为收取调解即时或部分履行过程中产生的一切款、物、凭证；

六、代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代为签署和解协议，提起

反诉或者上诉。

注意：第一、二、三、四、五项为一般代理权限，第六项为特别授权。委托人需在委托权限数字上挑勾。

签名或

盖  章

委托人                   受委托人

                双方签署时间        年   月    日    

备

注

提示：

1、本表仅用于委托人与受委托人为近亲属关系的代理，近亲属的范围包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女；

2、需要提交委托人及受委托人的有效身份证复印件与可以证明委托人与受委托人近亲属关系的户口本、结婚证、公安机关证明的复印件并携带原件以备查；

3、本表须采用黑色碳素笔工整填写，不得涂改；

4、委托人、受委托人的个人信息应如实准确填写，以便诉讼过程中联系；

5、委托权限若有未尽事项，须另行向法院书面提交。