民  事  起  诉  书 （健康权纠纷）

原告姓名:     性别:   ，   年  月  日出生，民族:   工作单位及职务:           家庭住址     联系电话:     

被告姓名:     性别:   ，   年  月  日出生，民族:   工作单位及职务:         ，家庭住址     联系电话:     

诉讼请求：

1、要求被告赔偿原告医疗费     元、误工费     元等，合

计     元；

    2、诉讼费用由谁承担。

    起诉事实和理由：

    （写明：原、被告发生健康权纠纷的时间、地点、原因、经过，是否经公安派出所解决及解决情况，医院的诊断、治疗情况，要求赔偿医疗费与其他费用的数额及计算方式，要求被告赔偿损失的法律依据）

    此致

        天津市河北区人民法院

                              原告（签名）:        

（此处要求原告本人亲笔签字）

                                           年    月    日

  备注：

    1、立案时请提交原告个人身份证复印件并携带原件以备查；

    2、其他可以证实原告诉请的证据材料；需要提交的医药费票据需要用A4纸呈鱼鳞状粘贴结实，并且在每页上写清楚数额；

    3、起诉书提交正本一份，用黑色签字笔书写或打印，不得涂改，并以被告人数提交副本；

    4、起诉书与证据材料左侧留足两公分装订线；

    5、以上材料均需使用A4规格纸张。