民  事  起  诉  书 （赡养费纠纷） 

原告姓名:     性别:   ，   年  月  日出生，民族:   工作单位及职务:        ， 家庭住址     联系电话:     

被告姓名:     性别:   ，   年  月  日出生，民族:   工作单位及职务:       ，家庭住址     联系电话:     

诉讼请求：

 1、要求被告自  年  月起每月给付原告赡养费   元；

 2、诉讼费用由谁承担。

起诉事实和理由：

（写明：原、被告之间关系，原告现在生活情况，被告自何时开始拖欠赡养费，拖欠原因，原告要求支付赡养费的法律依据。）

此致

    天津市河北区人民法院

                              原告（签名）:        

（此处要求原告本人亲笔签字）

                                       年    月    日

  备注：

    1、立案时请提交个人身份证、原告与被告身份关系的证明（户口本或派出所证明）复印件一份（并带原件以供核对）；

    2、其他可以证实原告诉请的证据材料；

    3、起诉书提交正本一份，用黑色签字笔书写或打印，不得涂改，并以被告人数提交副本；

    4、起诉书与证据材料左、上侧各留足两公分装订线；

    5、以上材料均需使用A4规格纸张。